「
*
」がついた項目は入力が必須です。
ご入力後、「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、「内容確認」ボタンを押してください。
■氏名・性別・生年月日・職業・最終学歴をご入力ください。
氏名
*
姓
名
(全角)
フリガナ
*
姓
名
(全角)
性別
*
男性
女性
生年月日
*
2026(平成38)
2025(平成37)
2024(平成36)
2023(平成35)
2022(平成34)
2021(平成33)
2020(平成32)
2019(平成31)
2018(平成30)
2017(平成29)
2016(平成28)
2015(平成27)
2014(平成26)
2013(平成25)
2012(平成24)
2011(平成23)
2010(平成22)
2009(平成21)
2008(平成20)
2007(平成19)
2006(平成18)
2005(平成17)
2004(平成16)
2003(平成15)
2002(平成14)
2001(平成13)
2000(平成12)
1999(平成11)
1998(平成10)
1997(平成9)
1996(平成8)
1995(平成7)
1994(平成6)
1993(平成5)
1992(平成4)
1991(平成3)
1990(平成2)
1989(平成元)
1988(昭和63)
1987(昭和62)
1986(昭和61)
1985(昭和60)
1984(昭和59)
1983(昭和58)
1982(昭和57)
1981(昭和56)
1980(昭和55)
1979(昭和54)
1978(昭和53)
1977(昭和52)
1976(昭和51)
1975(昭和50)
1974(昭和49)
1973(昭和48)
1972(昭和47)
1971(昭和46)
1970(昭和45)
1969(昭和44)
1968(昭和43)
1967(昭和42)
1966(昭和41)
1965(昭和40)
1964(昭和39)
1963(昭和38)
1962(昭和37)
1961(昭和36)
1960(昭和35)
1959(昭和34)
1958(昭和33)
1957(昭和32)
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
職業・最終学歴
会社員
自営業
専業主婦
フリーター
学生
浪人
公務員
無職
その他
高校在学中
高卒
専門学校在学中
専門卒
短大在学中
短大卒
大学在学中
大学卒
大学院在学中
大学院卒
その他在学中
その他卒
学校名・学年
1年
2年
3年
4年
5年
6年
■住所・電話番号・メールアドレスを入力してください。
住所
郵便番号
*
-
(半角数字)
都道府県
*
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
*
(全角)
番地
*
(全角)
アパート・
マンション名
(全角)
電話番号
*
(どちらか)
自宅
-
-
(半角数字)
携帯
-
-
(半角数字)
メールアドレス
*
(どちらか)
PC
(半角英数)
携帯
(半角英数)
■お問合せ内容
■何をご覧になってこちらのページをお知りになりましたか?
Yahoo!
Goo
Google
その他
月刊エアライン
その他
朝日新聞
読売新聞
毎日新聞
産経新聞
日経新聞
その他
テレメールDM
DMハガキ
チラシ
パンフレット
テレビ
バナー広告
ポスター
友人の紹介
メールマガジン
その他
その他
■ヒューマンフライトアカデミーからの情報をお送りしても良いですか?
はい
いいえ
※送信を希望されない場合は「いいえ」にチェックしてください。
■個人情報の取扱いについて
ヒューマンアカデミー株式会社 個人情報保護管理者(共同利用責任者) <お預かりする個人情報> お客様の氏名、住所、電話番号、E‐mailアドレスなどの、個人を識別できる情報(以下個人情報といます) <個人情報の取扱いについて> 【利用目的について】 当社は個人情報を以下の目的で利用させていただきます。 □講座案内など商品に関する資料送付、ご案内の連絡のために利用します。 □ヒューマンリソシア株式会社・ヒューマンアカデミー学園株式会社・ヒューマンエヌディー株式会社にご登録されているお客様の個人情報のみ「学び・働く」をトータル的にサポートさせていただく為、共同で利用させていただきます。 【提供について】 □法令に基づく場合及び本人ならびに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合などを除き、ご本人の同意を得ることなく他に利用及び第三者に提供することはありません。 【委託について】 □個人情報を第三者に委託する場合は、当社の厳正な管理の下で行ないます。 【ご本人様が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に生じる結果について】 □個人情報の記入については任意の項目もございますが記載頂けない場合や記入間違い等がある場合は資料の発送やご案内・ご連絡などに支障をきたす場合がございますのでご注意ください。 【開示などのご請求について】 □ご提出いただきました個人情報について、開示等のご希望がございましたら、下記お問い合せ先までご連絡ください。 <個人情報についてのお問い合せ> お客様相談室 電話:03−6846−8980 FAX:03−5925−6545 E‐mail:ha-privacy@athuman.com
同意します
同意しません